不少小伙伴看病拿药都遇到过这样的困惑：这药我明明查过，在基本医疗保险目录（以下简称“医保目录”）里，可发票上偏偏还有一笔“个人自付”的金额，这笔钱到底是哪来的？怎么算的？

先搞懂：在医保目录≠全额报销

很多人有个误区：只要药在医保目录里，就应该医保全报。实际不是。进医保目录，只是代表它有“报销资格”，不代表一分钱不用花。

你发票上的“个人自付”，通常是下面这5种情况的一种或几种加起来。5种情况：

第一类是起付线

苏州职工医保参保人员，在职职工每年门诊起付线是600块，退休职工是400块。这些钱是要自己承担的，属于个人自付。

第二类是先行自付

这主要是针对乙类的药品、项目、特殊医用材料等。医保目录里的药品分为“甲类”和“乙类”。甲类药是全额纳入政策范围内费用的；但乙类药，需要您先自付一定比例，剩下的部分才纳入政策范围内费用。

比如说：

一盒100块钱的乙类药，规定先行自付比例是10%。那么那10块钱就会进入个人自付，剩下的90块钱进入政策范围内费用，再按就诊的医院等级和人员参保医保类型所对应的报销比例进行报销。所以，哪怕这盒药在目录里，您也会看到一笔“个人自付”金额，就是这笔“先行自付”。

第三类是超限价自付

比如某个药，医保限价是8块，但医院定价是10块，那多出来的2块就是超限价自付，也属于个人自付的一种。

第四类是按比例自付

要真正理解按比例自付，咱们得从医保报销的基本逻辑讲起。医保报销，核心就一句话：政策范围内医疗费用，按比例报销。这句话有两个关键词：一是"政策范围内"，二是"按比例"。

"政策范围内"就是您的医疗费用，除了必须在基本医保目录里，同时也都得在医保政策规定的范围内。在这个范围内的费用，才谈得上去进行报销；不在范围内的，就直接是"自费"。符合规定的政策范围内医疗费用，由医保基金按比例结付后，由参保人员按比例负担的费用。举个例子：在职职工这次门诊花了1000块。其中900块是政策范围内的，100块是政策范围外的。那么医保能参与报销的，只有那900块。

这就引出了第二个关键词："按比例报销"。政策范围内的900块，也不是全报，还要根据就诊医院的等级，按比例算一次。假设在职职工在三级医院门诊，报销比例是60%，那么这900块里，医保实际报销的就是900乘以60%，等于540块。"按比例自付"：就是政策范围内的900块里，减去医保报销的540块，剩下的360块。这360块，虽然是在政策范围内，但因为报销比例的原因，需要您自己承担。

第五类是门诊统筹限额以上部分

职工医保门诊一年更高报销额度（即更高可报的政策范围内金额）是13000元，用完之后再去看病，花的钱虽然还在政策范围内，但也要全部自付了。

总结一句话，你发票上的“个人自付”= 起付线+先行自付+超限价部分+报销后个人承担部分+超年度统筹部分。

药品进入医保目录，只是“能报”的门槛，不是“全免”的保证。

（来源：人社通，如有侵权，请联系删除）