一、北京市医疗保险费用审核结算工作基本概况

　　2001年4月1日北京市实施医疗保险制度改革以来，参保单位、参保人员逐年增加，2003年底全市共有46914家用人单位、430万职工参加了医疗保险，职工就医涉及1144家医疗保险定点医疗机构，市、区县医疗保险经办机构承担着医疗保险费用的审核结算工作。

　　按照医疗保险最初设计的医疗费用结算模式是：市、区县医疗保险管理部门、定点医疗机构、定点零售药店实现网络联通，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用，使用《北京市市民卡》刷卡结算。

　　住院或在门诊治疗三种特殊病的医疗费用采取医疗机构先记帐、病人出院后再向区、县医疗保险经办机构申报审核结算的后付制方式。

　　实现上述目标需要信息系统的支撑，对信息系统建设提出了较高的要求。但从我市启动医疗保险信息系统的现状看存在以下几个问题：

　　（一）、医疗保险信息系统是一个非常复杂的庞大系统工程，涉及到定点医疗机构、定点零售药店和市、区县医疗保险经办机构，具有信息量大、涉及面广、环节复杂等特殊性，短时间内建成一个集各种医疗保险信息为一体的网络系统，工作难度很大。再加上医疗保险改革启动时，给予信息系统建设的时间较短，刚建成的系统又需要有一段时间的磨合期，因此，在使用过程中出现的问题较多。比如参保人员反映医疗保险费用结算复杂、排队等候时间长，用卡不方便等等。

　　（二）、医疗保险费用结算首先涉及到的是定点医疗机构。我市基本医疗保险定点医疗机构1144家，各医疗的信息管理系统建设发展不平衡，基础比较薄弱，尤其是缺乏标准化管理。这些因素都增加了与医疗保险信息系统对接的难度。

　　为解决上述问题，保证医疗保险改革的顺利实施，经市同意，北京市出台了医疗保险运行操作过渡办法。过渡办法与医疗保险最初确定的模式有很大区别，主要是参保人员在门诊就医时，使用《北京市医疗保险手册》，现金缴费后，应由医疗保险支付的医疗费用，用人单位汇总到区县医疗保险经办机构报销。

　　同时，编制了医疗保险信息系统过渡软件（单机版），作为医院端审核结算住院医疗保险费用的工具，解决了定点医疗机构手工计算、手工报销参保人员住院医疗费用的问题。

　　二、存在的问题及采取的措施

　　过渡办法的实施缓解了市、区县医疗保险经办机构手工结算医疗费用的突出矛盾，保证了参保人员及时就医，但又反映出其他几个方面的问题，主要有：

　　（一）、门、急诊大额医疗费用需要全部手工录入、审核结算 

　　门、急诊医疗费用超过起付标准的部分，由用人单位汇总交区县医疗保险经办机构后，都需要手工录入、逐条审核医疗费用明细，工作量大，工作效率低下。

 

　　（二）、门、急诊医疗费用的报销环节多，报销周期长。

　　参保人员报销涉及到很多部门，有用人单位、区、县医疗保险经办机构、社会保险基金管理机构、商业银行等，中间任何一个环节出现问题都会导致报销时间延长，参保人员有意见。

 　（三）、住院医疗费用结算软件功能不完善。

　　定点医疗机构使用的结算住院医疗的单机版，由于只能单机配置，没有实现网络功能，医疗机构需要对所有的住院医疗费用明细进行重新录入，增加了定点医疗机构的工作量和录入错误率，住院医疗费用结算时间较长。随着参保人员增加，医疗机构的工作压力越来越大，这个矛盾也越来越突出。

　　（四）、申报医疗费用时间过分集中。

　　许多用人单位将全年的医疗费用集中在年底一次申报，造成审核结算工作量骤增，区县医疗保险经办机构组织审核人员加班加点，仍不能在规定的时间内完成审