来源：辽宁省医疗保障局

 一、门诊支付待遇

  （一）职工门诊

  门诊统筹报销按医院等级和在职/退休身份，报销规则不同：

  1.职工门诊：

  (1)三级及以上：门槛费300元，报销比例在职50%、退休55%，一年最多能报3000元；

  (2)二级：门槛费300元，报销比例在职55%、退休60%，一年最多能报3000元；

  (3)一级：门槛费300元，报销比例在职60%、退休65%，一年最多能报3000元。

  2.职工生育门诊（产前检查）：门槛费无，报销比例70%，一年最多能报2000元。

  3.职工生育门诊（省内辅助生殖）：门槛费无，报销比例60%，一年最多能报的钱与住院统筹共同累计82000元。

  举例：老王在职，去三甲医院看门诊，一年门诊花了6300元（假设全在医保报销范围内），先自己付300元，剩下6000元按50%报，能报3000元，自己再花3000元。

  注：职工产前检查（限异地安置人员）、辅助生殖（限省内）：这两项没有门槛费；产前检查报销比例是70%，一年最多报销2000元；辅助生殖报销比例是60%，和住院费用一起累计82000元；两者都不单独占门诊统筹年度报销额度。

  举例：怀孕的在职职工小李在本地住院做产前检查花了2000元（假设全在医保报销范围内），直接按70%报，能报1400元，自己花600元。

  （二）居民门诊

  1.居民：

  (1)三级及以上：门槛费50元，报销比例50%，一年最多能报的钱500元；

  (2)二级：门槛费50元，报销比例55%，一年最多能报的钱500元；

  (3)一级：门槛费50元，报销比例60%，一年最多能报的钱500元；

  (4)村级：门槛费20元，报销比例60%，一年最多能报的钱50元。

  2.居民生育门诊（产前检查）：门槛费无，报销比例60%，一年最多能报的钱1500元。

  举例：在二级医院看门诊，第一次花了200元（假设全在医保报销范围内），先自己掏50元，剩下150元里，医保报55%→150×55%=82.5元，自己实际付：50+(150-82.5)=117.5元，第二次花了200元（假设全在医保报销范围内），医保直接按55%报销200*55%=110元。一年可以到任意医保门诊统筹医院就诊，累计最多报500元，超过就不报了。

  第一次门诊费用要是不足，自己先自费50元，第二次门诊就医时累计计算。例如：第一次在一级医院花20元买药，因不足门槛费，医保不报销，但会累计，第二次花100元做检查，只要先花30元，达到自己要先花的50元后，剩余70元进入医保报销：70*60%=42元。第三次及以后就医直接按医保目录报销。

  注：居民产前检查（限异地安置人员）、辅助生殖（限省内）：这两项没有门槛费；产前检查报销比例是60%，一年最多报销1500元；辅助生殖报销比例是50%，和住院费用一起累计80000元；两者都不单独占门诊统筹年度报销额度。

  举例：辅助生殖花了20000元（假设全在医保报销范围内），医保报50%→20000x50%=10000元，这10000元会和你今年住院报销的钱一起算，总共不能超过80000元。

  二、住院支付待遇

  （一）基本医疗待遇标准

  基本医疗统筹基金待遇标准

  1.职工：一年最多能报82万

  （1）本地/异地长期居住：①在职：一级门槛费300元、报销比例10年以下83%，10年-20年86%，21年-30年89%，31年以上92%；二级门槛费500元、报销比例10年以下83%，10年-20年86%，21年-30年89%，31年以上92%；三级门槛费750元、报销比例10年以下81%，10年-20年84%，21年-30年87%，31年以上90%。

  ②退休：一级门槛费250元、报销比例20年以下89%，21年以上92%；二级门槛费450元、报销比例20年以下89%，21年以上92%；三级门槛费700元、报销比例20年以下87%，21年以上90%。

  （2）异地转诊（符合30条病种）：一二三级门槛费1400元、报销比例按本地待遇降低10%报销比例（困难群体省内转诊报销比例同本地）。

  （3）异地急诊（符合十二大类参保病种）：一二三级门槛费1400元、报销比例按本地待遇降低10%报销比例。

  （4）临时外出（免备案）：一二三级门槛费3000元、报销比例按本地待遇降低25%报销比例。

  （5）生育/计划生育住院（免备案）：一二三级无门槛费、报销比例女职工省内外生育住院参照本地住院报销比例执行。

  2.居民：一年最多能报8万

  （1）本地/异地长期居住：一级门槛费300元、报销比例80%，二级门槛费500元、报销比例75%，三级门槛费800元、报销比例65%。

  （2）异地转诊（符合30条病种）：一二三级门槛费1750元、报销比例按本地待遇降低10%报销比例（困难群体省内转诊报销比例同本地）。

  （3）异地急诊（符合十二大类参保病种）：一二三级门槛费1750元、报销比例按本地待遇降低10%报销比例。

  （4）临时外出（免备案）：一二三级门槛费3000元、报销比例按本地待遇降低25%报销比例。

  （5）大学生（有系统标识免备案）：一级门槛费300元、报销比例80%，二级门槛费500元、报销比例75%，三级门槛费800元、报销比例65%。

  （6）生育/计划生育住院（免备案）：一二三级无门槛费、报销比例同基本医疗各类型报销比例。

  如何报销，怎么报？一步讲解

  先记3个核心区别：

  •甲类药：全部进报销，自己不先掏钱；

  •乙类药：先自己掏一小部分，剩下再报销；

  •丙类药：一分不报，全自费。

  甲类药（最省心）

  •规则：纳入报销，不用你先掏钱；直接按当地医保比例报。

  •公式：报销金额=药费×医保报销比例。

  •举例：100元甲类药（假设按医保报销比例85%计算），三级医院职工医保报85%→医保报85元，你付15元。

  乙类药报销（最常用）

  •规则：乙类药一般要先自付10%或20%（根据药品具体信息不同比例不同，我按最常见的10%算）。

  •公式:(1)先自付：乙类药费×10%；

  (2)可报销部分：乙类药费−先自付的钱；

  (3)医保报销：可报销部分×医保报销比例。

  •举例：乙类药200元，医保报80%，先自付：200×10%=20元，可报：180元，医保报：180×80%=144元。

  丙类药（全自费）

  •规则：医保一分不报，全部自己掏钱。

  •举例：1000元丙类药→你付1000元，医保不参与。

  案例（真实常见情况）

  •你：在职职工医保，三级医院住院；

  •门槛费：750元（先花够750元，超过的部分才开始报销）；

  •医保报销比例：90%；乙类药自付比例：10%；丙类药：完全不报销；

  •真实住院总花费：一共花了5000元，明细：甲类药、检查、治疗：2000元；乙类药：2000元；丙类药（进口药）：1000元。

  第一步：先把丙类踢出去（完全不报销）

  丙类1000元→全部你自己出；剩下能参与报销的钱=5000−1000=4000元

  第二步：处理乙类药（先自付10%）

  乙类2000元→先自付10%：2000×10%=200元（你出）；能进报销的乙类：2000−200=1800元；现在，真正进入医保计算的总额：甲类2000+乙类可报1800=3800元

  第三步：扣门槛费（也就是自己先花750元）：能报销的基数=3800−750=3050元

  第四步：医保按90%报销：医保报销=3050×90%=2745元

  最终结果:总花费：5000元,医保报销：2745元。

  （二）职工大额、居民大病待遇标准

  职工大额、居民大病补充保险待遇标准

  1.职工大额：一年最多能报40万

  （1）本地/异地长期居住：无门槛费，普通群体和困难群体报销比例均为85%；

  （2）异地转诊：无门槛费，普通群体报销比例按本地待遇降低10%报销比例、困难群体报销比例同本地；

  （3）异地急诊抢救：无门槛费，普通群体和困难群体报销比例均按本地待遇降低10%报销比例；

  （4）临时外出：无门槛费，普通群体和困难群体报销比例均为45%；

  （5）生育住院：无门槛费，普通群体和困难群体报销比例均由省内外生育参照本地住院执行。

  2.居民大病：一年最多能报40万

  （1）本地/异地长期居住：门槛费普通群体11500元、困难群体5750元；报销比例普通群体门槛费以上-5万60%，5-10万65%，10万以上70%、困难群体75%；

  （2）省内异地转诊：门槛费普通群体11500元、困难群体5750元；报销比例普通群体按本地待遇降低10%、困难群体同本地；

  （3）省外异地转诊：门槛费普通群体11500元、困难群体5750元；报销比例普通群体和困难群体均按本地待遇降低10%报销比例；

  （4）异地急诊抢救：门槛费普通群体11500元、困难群体5750元；报销比例普通群体和困难群体均按本地待遇降低10%报销比例；

  （5）临时外出：门槛费普通群体11500元、困难群体5750元；报销比例普通群体25%、困难群体30%。

  如何报销，怎么报？一步讲解

  •城镇职工先报基本医保，报满8.2万进入大额报销，大额保险一年最多报40万；

  •城乡居民大病是与基本医疗报销同步进行，政策范围内自付金额超过11500元（困难人群5750元）就进入大病报销。

  •合计一年更高报销：职工：基本8.2万+大额40万=48.2万；居民：基本8万+大病40万=48万（困难人群无大病封顶线）。

  职工医保举例：

  假设你住院治病，符合报销的总费用是20万（非医疗费总额，需将自己花的钱扣掉）

  第一步：先走基本医保：基本医保一年最多报：8.2万（已报满）；

  第二步：再走职工大额（大病）：基本医保已经报满8.2万，不能再报；剩下的11.8万，进入大额报销；大额按85%给你报，大额报销：11.8万×85%≈10.03万；

  最终：总共花（全在医保报销范围内）：20万；基本医保报：8.2万；大额医保报：10.03万。

  居民医保举例：

  报销范围内金额个人自付部分超过11500元（困难人群5750元）进入大病报销，大病按分段比例报销（60%~70%，困难人群75%），大病最多还能再报40万，完全够覆盖（困难人群没有封顶）。

  假设你住院治病，符合报销的总费用是15万.先基本医保报销6万，剩余9万减去11500进入大病报销，剩余78500其中50000报销比例为60%，剩余部分报销比例为65%。

  （三）医疗救助待遇标准

  医疗救助待遇标准

  1.基本救助：

  (1)低保、特困、孤儿：无门槛费，报销比例70%，支付限额2万元；

  (2)低保边缘家庭成员：门槛费2000元，报销比例60%，支付限额2万元；

  (3)因病致贫重病患者：门槛费5000元，报销比例50%，支付限额2万元。

  2.倾斜救助：

  (1)低保、特困、孤儿：无门槛费，报销比例70%，支付限额2万元；

  (2)低保边缘家庭成员：门槛费2000元，报销比例60%，支付限额1.8万元；

  (3)因病致贫重病患者：门槛费5000元，报销比例50%，支付限额1.5万元。

  什么是基本救助、倾斜救助？

  基本救助是给困难群众的常规兜底报销；倾斜救助是在常规救助用完、个人负担仍很重时，再给的“二次兜底”。

  举例：你是低保户，住院一共花了10万（医保报销范围内费用）。

  顺序是：基本医保→大病/大额保险→医疗救助

  第一步：基本医保报销→医保先报：花10万（医保报销范围内），医保给报了6万，自己还剩：4万；

  第二步：大病保险报销→大病/大额保险再报一部分：又报了1万，还剩：3万；

  第三步：医疗救助→这就是普通医疗救助，低保：报70%左右，3万×70%=报2.1万（含基本救助2万，倾斜救助0.1万）。

  到这里，基本救助报满了，倾斜救助可下次住院继续累计报销，倾斜救助更高报销2万。

  (四)职工公务员医疗补助待遇标准

  公务员医疗补助待遇标准

  职工：（1）本地/异地长期居住：报销比例正科及以下80%、实职正副处级及以上90%；

  （2）异地转诊：报销比例正科及以下、实职正副处级及以上均按本地待遇降低10%报销比例；

  （3）临时外出：报销比例正科及以下、实职正副处级及以上均按本地待遇降低25%报销比例。

  三、生育津贴申报条件及方式

  1.先看你能不能领（条件）：单位给你连续缴职工医保（含生育险）满10个月，生娃当月及产假期间还在缴、没断缴；符合计生政策，办了生育登记（一孩/多孩生育登记单）；生育/节育后3年内申请（单位不停保;享受失业金期间也可以）；机关/全额事业编不领，工资单位正常发；已实现全年办理（法定节假日除外）。

  2.准备好这些材料（缺一不可）：申请人身份证（复印件）；生育登记单（一孩/多孩，原件+复印件）（节育不需要登记单）；完整的住院/门诊病历（加盖公章）；社保卡/银行卡（必须激活金融功能，钱直接打这张卡）。

  3.申报方式：手机办：下载"医保服务平台"APP，直接在上面操作，不用出门。窗口办：带上材料去你单位所属区划的医保服务大厅，找综合窗口的工作人员帮你办。

  4.发放津贴方式：可由参保人自主选择一次性拨付或按月拨付两种方式（护理、节育津贴均一次性拨付）。

  生育津贴结果查询：（1）参保人可通过葫芦岛医疗保障局微信公众号-服务大厅-我要查询-个人查询-生育待遇查询，查询打印个人拨付凭证；（2）单位可通过单位网厅-生育津贴凭证打印查询职工生育津贴发放结果。

  5.津贴待遇标准：按生、节育时所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

  四、异地就医备案流程

  （一）备案类型，对号入座

  1.异地安置退休人员备案（退休后去外地养老）

  谁能办：已经退休，打算在外地长期定居、养老的人。

  要哪些材料：你的异地户口本/居住证/房产证+本人有效身份证+社保卡（证明你在外地落户定居）。

  举例：葫芦岛张叔退休后，把户口迁到了海南三亚，想在三亚看病直接报销，就办这个。

  2.【去外地长期住（不迁户口也能办）】异地长期居住人员备案

  谁能办：3类人都能办：

  （1）职工医保退休人员、满60岁的居民医保参保人，去外地长期住（比如帮子女带娃）；

  （2）未满18岁的孩子，跟着爸妈在外地长期生活；

  （3）自主择业的军转干部，在外地工作/居住。

  要哪些材料（分情况）：退休/60岁以上老人：带配偶/子女在外地的房产证/户口本，用他们的材料也可以；若无子女或子女在我国境外，提供无子女证明或子女在我国境外证明以及所投奔亲属当地的房产证/户口本；所投奔子女是现役军人的，提供军（士）官证和部队住房证明。

  未成年孩子：带爸妈的身份证、孩子的出生证明/户口本（证明亲子关系）、爸妈在当地交医保的证明/已办理过异地安置备案表。

  军转干部：带外地的房产证/居住证/户口本任选其一。

  举例：葫芦岛退休李阿姨（没把户口迁到大连），去大连帮带孩子，带身份证+子女大连户口本/房产证+社保卡。

  3.常驻异地工作人员备案(去外地工作/打工)

  谁能办：2类人能办：(1)单位派你去外地工作，时间超过半年的在职职工；(2)自己去外地打工、创业，长期在外地生活的灵活就业/居民医保参保人。

  要哪些材料（分情况）：单位外派的：由用人单位办理，带单位外派证明、外地工作证明、劳动合同；自己打工的：带本人外地房产证/居住证/户口本任选其一（证明你在外地长期生活）。

  举例：葫芦岛参保的小王在沈阳打工，已取得当地居住证，那就可以拿着居住证，身份证，社保卡进行异地备案。

  4.异地转诊人员备案

  谁能办：本地医院看不了，需要转外地大医院治病的人；符合参保地转诊病种目录及标准范围的。

  额外要哪些材料：医院开的病历、诊断证明（有符合转诊病种的字样）、转诊单。

  举例：葫芦岛居民赵阿姨得了克罗恩，本地医院建议转北京协和医院治疗，她就可以在医院的医保科拿着材料进行转诊手续。

  5.异地急诊抢救人员（外地突发急病）

  谁能办：在外地旅游、出差、探亲时，突然发病、需要紧急抢救的人；病情符合《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及相关标准》文件中的患者。

  材料要求：相关病例材料（如完整住院病历，诊断书，急诊抢救病例，检查报告单等）。

  举例：参保人去云南旅游，突发急性阑尾炎住院，回到医保经办机构，根据文件标准如果符合就直接按急诊报销。

  6.临时外出、参加本市医保的大学生、省内生育女职工

  谁能办：（1）不符合转院标准想去外地看病的人；（2）在本市参保去外地上大学的学生（需做大学生待遇认定）；（3）在省内异地生孩子的女职工。

  办理说明：视同备案，参保人无需办理备案（其中大学生需在医保系统里有大学生待遇标识），直接刷医保卡就能按政策结算。

  （二）三种备案渠道，在家就能办，不用跑断腿

  1.线上办：医保服务平台APP（全国通用）

  •步骤：实名登录APP→找到「异地备案」→选你符合的备案类型→按提示上传上面说的材料

  •注意：只办跨省异地就医备案用这个。

  2.线上办：葫芦岛政务服务网/辽事通（本地专属）

  •步骤：实名登录葫芦岛政务服务网→搜「异地备案」→选备案类型→上传材料

  •辽事通：手机下载辽事通APP→登入后在首页选择医保就医→医保备案→葫芦岛市医保异地安置登记，根据提示填写登记信息后提交即可。

  •注意：适合办理本省异地备案的用这个。

  3.线下办：医保窗口（不会用手机的选这个）

  •步骤：带齐所有材料，去葫芦岛市/区/县的医保经办窗口。

  •结果：符合条件当场就给你办好。

  （三）如何享受异地安置的待遇？

  1.看病报销分2种情况

  •住院/门诊统筹：去备案地的医保定点医院看病，挂号、缴费时，直接刷你的实体社保卡，或者手机里的医保电子凭证（医保服务平台APP里就能调出来）。医院系统会自动识别你是葫芦岛异地安置备案人员，直接按葫芦岛的医保政策算报销（报销比例不会降低）。你只需要付自己该出的那部分钱（比如起付线、自付比例），医保该报的钱，医院直接和医保局结算，不用你先垫全款、再回葫芦岛报销。

  举例：你备案到沈阳，在沈阳定点医院住院花了1万块，葫芦岛医保政策是：起付线700元，报销比例90%，系统自动算好后，当场刷卡/扫码付完自付部分就行，不用再跑葫芦岛医保局。

  •药店买药

  怎么操作：去备案地的医保定点门诊/药店，同样刷社保卡/医保电子凭证；直接用你医保个人账户里的钱结算，和在葫芦岛本地药店买药一模一样，不用额外申请。

  （四）特殊情况：特殊情况未能联网直接结算，怎么补救

  忘带卡/没刷上：先自己垫钱把病看完，保留好住院发票、完整住院病历、费用总明细、诊断书，有效身份证件回葫芦岛医保局申请手工报销，把垫的钱报回来（尽量当场刷卡，可用支付宝、医保服务平台里的电子医保码，避免麻烦）。

  （五）关键提醒（别踩坑）

  •报销比例不变：异地安置备案后，报销比例、门槛费、封顶线，完全和你在葫芦岛本地看病一样，不会因为去外地就少报。

  •不用每年重复办：异地安置是长期备案，一次办好长期有效，不用每年重新申请（换城市居住才需要重新备案）；拿居住证办理的异地安置，需要根据居住证的有效期来定（基本都是一年有效）。

  •个人账户正常用：你医保卡里的钱，在备案地的定点药店、门诊都能正常刷，和本地一样。

  •回葫芦岛看病也能用：备案不影响你回葫芦岛本地看病，照样按本地待遇报销，两头都能用。

  五、门诊慢特病、门诊高值药品申请流程

  （一）怎么申请慢特病认定？

  谁能申请：得了规定里的慢特病，就可以向参保地的定点医院申请，一个病种单独报一次，每人最多能申请两个病种。

  带什么材料：身份证/社保卡、住院病历复印件、病历本、检查报告、部分病种可用门诊病历及诊断证明（以上材料加盖公章）。

  怎么审核：医院会集中审核你的材料，必要时安排体检，之后报给医保经办机构进行复审，通过后会在系统中进行认定结果登记。

  （二）门诊高值药品用药评估

  高值药就是那种特别贵的医保“谈判药”中的高值药品，想走医保报销，必须先过医院的“评估关”，再由医保备案。

  •你得去有高值药评估资格的定点医院，找对应科室的医生帮你评估。

  •医生会帮你填《葫芦岛市谈判药品“双通道”审批表》，同时把你的身份证/代办人身份证、病历、诊断书、检查报告（比如基因检测、病理报告）这些材料扫描上传给医保。

  •医保审核备案通过后，你才能按医保价买这个药，不然只能全价自费。

  举例：王阿姨得了肺癌，医生说她适合用一种医保谈判的靶向药（高值药）。她去了葫芦岛市指定的肿瘤医院，医生帮她填了审批表，上传了她的身份证、肺癌诊断书、病理报告和基因检测报告。医保中心备案通过后，她去医院开方定点药店买这个药，就能按医保价结算，不用自己掏全价了。

  （三）异地长期居住人员门诊慢特病/高值药资格认定

  如果你医保在葫芦岛，但长期住在别的地方，办理过异地安置之后，也能办慢特病/高值药的资格认定，不用特意跑回来。

  •省内异地（比如住沈阳）：先办个“异地长期居住备案”，直接在当地的定点医院办就行，医院会把结果传回葫芦岛医保中心，你不用回葫芦岛。

  •跨省异地（比如住山东、河北）：先办个“异地长期居住备案”，像癌症、传染病、透析、抗排异这些病，还有高值药，可以线上或线下办；其他病就得回葫芦岛定点医院认定。

  举例：张大爷医保在葫芦岛，跟着儿子长期住在沈阳，并办理过异地安置。他得了糖尿病，直接在沈阳的定点医院办了慢特病资格认定，医院把结果传回葫芦岛医保中心，他不用回葫芦岛，在沈阳就能按慢特病比例报销。

  如果张大爷住山东（跨省），先办了异地备案，他得了恶性肿瘤，就可以线上申请高值药的资格认定；如果是其他没列进去的病，就得回葫芦岛办。

  买高值药走医保，不是直接按比例报，得先扣20%的钱自己付，剩下的再按医保类型报销：职工医保：剩下的钱报80%；居民医保：剩下的钱报70%。

  某高值药原价10000元：先扣20%的自付部分：10000×20%=2000元（必须自己先付）；剩下8000元再报销：a.职工医保：8000×80%=6400元（医保出），自己总共付2000+(8000-6400)=3600元；b.居民医保：8000×70%=5600元（医保出），自己总共付2000+(8000-5600)=4400元。

  （四）异地慢特病/高值药就医结算方式

  •联网直接结算：省内异地：所有慢特病都能直接刷医保卡结算，不用垫钱再跑回来报销。跨省异地：只有高血压、糖尿病、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、心肌梗死、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎能直接刷医保卡结算；其他病得自己先垫钱，再回葫芦岛医保中心报销。

  •手工报销：不能直接刷卡结算的，就得自己先垫钱，再带齐材料回葫芦岛医保中心报销。需要带的材料：1.患者身份证/社保卡复印件；2.代办人身份证复印件（如果不是本人去）；3.发票原件、费用清单、门诊病历、诊断证明书；4.如果是在药店买的双通道药，还要带药店的医保协议材料以及高值药审批单（限高值药）。

  举例：王叔叔医保在葫芦岛，在外地拿了慢特病的药，这个病不能直接刷卡结算。他自己先垫付，回到葫芦岛后，带着身份证、发票、费用清单、门诊病历，去了当地医保中心。工作人员审核通过后，按比例给他报销，直接打到他的银行卡里。